申请人：名称：＿＿＿＿

地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

电话：＿＿＿

法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿

职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿

性别：＿＿＿＿＿＿

年龄：＿＿＿

民族：＿＿＿

职务：＿＿＿

工作单位：＿＿＿＿＿＿＿

住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

电话：＿＿＿

被申请人：名称：＿＿＿＿

地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

电话：＿＿＿

法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

职务：＿＿＿

案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

此　致 

　申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章） 

　法定代表人：＿＿＿＿＿（签章） 

　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

附：本申请书副本＿＿＿份。

原处理决定书＿＿＿份。

其它证明文件＿＿＿件。