申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

　　被申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

　　申诉人因XXXX（写明案由，即纠纷的性质）一案不服XXXX人民法院（写明原终审法院名称）XXXXX第XXX号XX判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：

　　请求事项：（写明提出申诉所要达到的目的）

　　事实和理由：（写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由）

 　　　　此致

 　　XXXX人民法院 

　　　　 　　　　　　　　申诉人：（签名或盖章）

 　　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日

 附：本申诉状副本X份（按被申诉人人数确定份数）。

 （注：民事、行政、刑事自诉各类案件申诉状的格式基本相同）