申请人：____________________，性别________，_______年______月______日出生，民族______，住____________市____________________________________街，身份证号码：______________________________，是____________________________________公司职工。 联系电话_____

申请人：____________________，性别________，_______年______月______日出生，民族______，住____________市____________________________________街，身份证号码：______________________________，是____________________________________公司职工。 联系电话________________________。

被申请人： _____________________________________公司，地址：____________________________________________________________。
法定代表人：______________ 职务：______________
请求事项： 请求依法认定申请人在_______ _______ (时间)受伤为工伤。

事实与理由：
申请人是___________________________________公司职工，于_______年_______月签订(建立)，在______________岗位工作。在_______年____月____日上班时间，在地点发生_____________________工作事故，致使申请人______________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_______市______________医院治疗，诊断为_____________________，现已住院治疗_______个月，花费医药费_______元。

据据《条例》及《办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致
___________________________________县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：______________
_______年_____月______日